Alder Hey kasalxonasi 21 oylik qizçaning ölimga olib kelgan 24 ta xato uçun javobgarlikni tan oldi

Asosiy ma’lumotlar

Alder Hey Çildren's Hospital NHS Foundation Trust 2023-yil 2-oktabrda 21 oylik Eleynor Oldred-Ouenni ölimga olib kelgan parvarişdagi 24 ta xato uçun töliq javobgarlikni tan oldi.
Alder Hey Çildren's Hospital NHS Foundation Trust 2023-yil 2-oktabrda 21 oylik Eleanor Aldred-Owen vafotiga olib kelgan 24 ta parvariş xatosi uçun töliq javobgarlikni tan oldi.
Koroner ölüm — ehtiyotsizlik bilan oğirlaşgan misadventure degan xulosaga keldi; anomaliyali kökrak rentgeni eskalatsiya qilinmagan, öpkaning yopilişi yurak töxtaganidan keyin aniqlangan.
Holatdan söng kasalxona kritik rentgen topilmalarini eskalatsiya qiliş jarayonini va Eleynor şarafiga nomlangan ikkita operatsiyadan keyingi protsedurani joriy etdi.
Bu holatdan söng kasalxona muhim rentgen natijalarini yuqoriga yetkaziş tartibini va Eleanor şarafiga nomlangan ikkita operatsiyadan keyingi protsedurani joriy qildi.

Ikki yillik tergovdan keyin javobgarlikni tan oliş

Liverpuldagi Alder Hey bolalar kasalxonasi 21 oylik Eleynor Hazel Oldred-Ouenni (Uelsning Flintşir viloyatidagi Mold şahridan) ölimga olib kelgan 24 ta parvarişdagi nuqson uçun töliq javobgarlikni rasman tan oldi. Qizça 2023-yil 2-oktabrda vafot etdi; koroner ölüm ehtiyotsizlik natijasida yuzaga kelgan bahtsiz hodisa (misadventure) oqibati bölgan degan xulosaga keldi. Bu haqda BBC Wales xabar berdi, javobgarlikni tan oliş esa kasalxona trestining saytida e’lon qilingan.

Kasalxonada nima sodir böldi

2023-yil 29-sentabrda Eleynor kraniosinostoz — baş suyagining tuğma rivojlaniş nuqsoni böyiça rejalaştirilgan operatsiyadan ötdi. Tergov ma’lumotlariga köra, operatsiya reja böyiça ötdi, faqat narkoz paytida nafas nayçasi tasodifan çiqib ketdi, anesteziolog uni almaştirdi va jarayon davom etdi. Tiklaniş davrida qizçaning yurak urişi tezlaşdi va kislorodga ehtiyoji oşdi: unga yuqori oqimli namlangan kislorod (AIRVO) berila başlandi, biroq bu hujjatlaşdirilmagan va trest qoidalariga muvofiq tayinlanmagan edi. Operatsiyadan keyin unda jarrohlik aralaşuvi oqibatida öpkaning yopilişi (kollapsi) rivojlandi.

Ötkazib yuborilgan rentgen va 24 ta xato

Asosiy lahza: rentgenolog kökrak qafasidagi anomaliyali rentgenogramma haqida bölimdagi heç kimga xabar bermadi, şifokor esa suratni darhol körmadi, çunki öşa paytda qabul bölimida başqa bolani körayotgan edi. Öpkaning yopilişi aniqlanib davolanganiga qadar yurak töxtadi, bu esa hayotga mos kelmaydigan miya şikastlanişiga olib keldi. Tergov parvarişdagi 24 ta nuqsonni, jumladan Paediatric Early Warning System şkalasining takroriy notöğri hisoblanişini aniqladi — töğri hisoblanganda tibbiy körik va rentgen ança erta ötkazilgan bölardi.

Oila va kasalxonadagi özgarişlar

Qizçaning otasi Çaz BBCga trest uzoq vaqt davomida bu «burçning buzilişi», emas, oğir ehtiyotsizlik deb ta’kidlab kelganini va «oğir ehtiyotsizlik»ni tan oliş eng qiyin bölganini aytdi. Oila Eleynor ölimi oldini oliş mumkin bölganini bildirdi va uning ölmidan söng joriy etilgan özgarişlar «töğri işlatilişi, doimiy nazoratda bölişi va parvarişni başqa bolalar uçun xavfsizroq qilişi kerak»ligini ta’kidladi. Otasining aytışıça, Alder Heyda Eleynor şarafiga nomlangan ikkita operatsiyadan keyingi protsedura joriy etilgan, trest esa radiologiya bölimida keskin anomaliy va şoşilinç topilmalar uçun aniq eskalatsiya jarayoni yaratilganini ma’lum qildi. Oila advokati Hugh James firmasidan Linda Reynolds bu holatni «tasavvur qilib bölmaydigan darajada fojiali» deb atadi va javobgarlikni tan oliş hamda oçiq keçirim söraş uzoq va oğriqli jarayon natijasi ekanini ta’kidladi. Trest «Eleynorning şok yöqotişi hammada öçmas iz qoldirdi» va kasalxona «Eleynor va uning oilasidan uzr keçirmoqda» deb bayonat berdi.