Больница Alder Hey признала ответственность за 24 ошибки, приведшие к смерти полуторагодовалой девочки

Главное в материале

Alder Hey Children's Hospital NHS Foundation Trust признала полную ответственность за 24 ошибки в уходе, приведшие к смерти 21-месячной Элеанор Олдред-Оуэн 2 октября 2023 года.
Коронар заключил: смерть — misadventure, усугублённая халатностью; аномальный рентген грудной клетки не был эскалирован, коллапс лёгкого выявили после остановки сердца.
После случая больница ввела процесс эскалации критических рентген-находок и две послеоперационные процедуры, названные в честь Элеанор.

Признание ответственности после двух лет разбирательств

Детская больница Alder Hey в Ливерпуле официально приняла полную ответственность за 24 недостатка в уходе, которые привели к смерти 21-месячной Элеанор Хейзел Олдред-Оуэн из города Молд (Флинтшир, Уэльс). Девочка умерла 2 октября 2023 года; коронар пришёл к выводу, что смерть наступила в результате несчастного случая (misadventure), к которому привела халатность. Об этом сообщает BBC Wales, а само признание ответственности опубликовано на сайте траста больницы.

Что произошло в больнице

29 сентября 2023 года Элеанор перенесла плановую операцию по поводу краниосиностоза — врождённого дефекта развития черепа. По данным расследования, операция прошла по плану, за исключением случайного удаления дыхательной трубки во время анестезии, которую анестезиologist заменил, и процедура продолжилась. При восстановлении у девочки была повышена частота сердечных сокращений и потребность в кислороде: ей начали подачу увлажнённого кислорода высокой потока (AIRVO), что не было задокументировано и не было назначено в соответствии с правилами траста. После операции у неё развился коллапс лёгкого как следствие хирургического вмешательства.

Пропущенный рентген и 24 ошибки

Ключевой момент: рентгенолог не сообщил никому в отделении об аномальной рентгенограмме грудной клетки, а врач не просмотрела снимок сразу, поскольку в тот момент осматривала другого ребёнка в приёмном отделении. Остановка сердца произошла до того, как коллапс лёгкого был выявлен и вылечен, что привело к несовместимой с жизнью травме головного мозга. Расследование выявило 24 недостатка в уходе, включая неоднократный неверный расчёт шкалы Paediatric Early Warning System — при правильном расчёте медицинский осмотр и рентген были бы проведены значительно раньше.

Семья и изменения в больнице

Отец девочки Чаз рассказал BBC, что траст долго утверждал, что это «нарушение обязанности», а не грубая халатность, и признание «грубой халатности» далось тяжелее всего. Семья заявила, что смерть Элеанор была предотвратима, и отметила, что внедрённые после её смерти изменения должны «использоваться надлежащим образом, находиться под постоянным контролем и делать уход безопаснее для других детей». По словам отца, в Alder Hey введены две послеоперационные процедуры, названные в честь Элеанор, а траст сообщил о создании чёткого процесса эскалации в радиологическом отделении для грубо аномальных и срочных находок. Адвокат семьи Линда Рейнольдс из фирмы Hugh James назвала случай «невообразимо трагическим» и подчеркнула, что признание ответственности и публичные извинения стали результатом долгого и болезненного процесса. Траст заявил, что «шокирующая потеря Элеанор оставила неизгладимый след на всех» и что больница «разбита, что подвела Элеанор и её семью».