Asosiy ma’lumotlar

  • Doktor Stiven Brir yetti nafar konsultantning politsiyaga ertroq murojaat qilmaganidan pushaymon — politsiya faqat 2017-yil mayda jalb qilingan
  • Tiruoll tekshiruvi NHSdagi «zaharli salbiylikni» aniqladi va barcha ko‘rvatgalar yonida kameralar hamda insulinga kirishni cheklashni o‘z ichiga olgan 17 ta tavsiya berdi
  • Brir NHSdagi madaniy o‘zgarishlar tezligiga shubha bilan qaraydi; kasalxonaning sobiq rahbarlari davom etayotgan tekshiruvlar tufayli izoh bermaydi

Xavotirni birinchi bo‘lib ko‘targan shifokorning pushaymonligi

Cheshir grafligi kasalxonaning sobiq yetakchi neonatal konsultanti doktor Stiven Brir Tiruoll tekshiruvi hisoboti e’lon qilinganidan keyingi birinchi intervyusida hamshira Lyusi Letbiga oid shubhalar bo‘yicha o‘zi va hamkasblarining politsiyaga ertroq murojaat qilishi kerakligini aytdi. Letbi yetti nafar chaqaloqni o‘ldirish va yana yetti nafarni o‘ldirishga urinishda aybdor deb topilgan edi. Brir 2015-yilda Letbini tushuntirilmagan o‘limlar bilan bog‘lashni boshlagan va bu xavotirlarni bo‘lishgan yetti konsultantdan iborat guruhga rahbarlik qilgan.

Rahbariyatga «sof» ishonch

Brir aytishicha, u katta menejerlar uning qadriyatlarini bo‘lishadi va ogohlantirishlarga munosabat bildiradi deb «soflik bilan» hisoblagan. Chaqaloq o‘limi o‘sishini tekshiruvning ichki tekshiruvlari 2015–2016-yillarda o‘tkazilgan, biroq Cheshir politsiyasi faqat 2017-yil mayda jalb qilingan. Letbi 2018-yil iyulda hibsga olinganiga qadar — politsiyaga murojaat qilinganidan bir yildan ko‘proq vaqt o‘tgach — kasalxona xodimi bo‘lib qoldi. Brir tekshiruvni boshlashga asosan «yettalik birga turish» tufayli erishilganini ta’kidladi.

Xodimlarga yordam yo‘qligi

Brir aytishicha, Letbi hibsga olingandan keyin xodimlar uchun psixologik yordam bo‘lmagan: «jamoa jamoa g‘amxo‘rlik qildi». U vaziyatni PTSDsi bo‘lgan, biroq jangovar hududga qaytariladigan askar bilan solishtirdi: neonatal bo‘lim xodimlari ishga davom etib, jumladan, og‘ir kasal chaqaloqlarni barqarorlashtirish paytida qayta travmalanishga duch kelgan.

Tekshiruv tavsiyalari

Leddi Tiruoll 17 ta tavsiya berdi: neonatal bo‘limlardagi barcha ko‘rvatgalar va inkubatorlar yonida video kuzatuv kameralari, insulinga kirishni cheklash, bolalarni himoya qilish bo‘yicha majburiy o‘quv, yagona NHS IT tizimi va ma’lumotlar bilan ishlashni yaxshilash. Brir bu choralarni «birmuncha oqilona» deb hisoblaydi va ular jinoyatlarning oldini olgan bo‘lar yoki xavotir signalini tezlashtirgan bo‘lar edi, deb hisoblaydi.

Madaniy o‘zgarishlarga shubha

Tekshiruv xodimlarni ovoz chiqarishdan davom etib to‘xtatayotgan NHSdagi «zaharli salbiylikni» aniqladi va tartibga solish yetishmasligini qayd etdi. Brir menejerlar shartnomalariga «bemorlarni birinchi o‘ringa qo‘yishning bahssiz majburiyati»ni yozish zarurati o‘zini «tashkilotga achchig‘ hukm» deb atadi va o‘zgarishlar tezligiga shubha bilan qaraydi: «madaniy o‘zgarishlar vaqt talab qiladi va bu bir kechada sodir bo‘lmaydi».

Sobiq rahbarlar va kasalxonaning munosabati

Kasalxonaning sobiq rahbarlari Toni Chambers, Ian Xarvi va Elison Kelli, shuningdek, sobiq HR-direktor Syu Xodkinson hisobotni o‘rganayotganini va tekshiruvlar davom etar hamda Jinoyat ishlarini qayta ko‘rib chiqish komissiyasi ishi tugamaguncha izoh bermayman, dedi. Kasalxona tresti oilalarga hamdardlik bildirib, «hech bir uzr sodir bo‘lganni bekor qila olmaydi» deb tan oldi va bugungi kunda bu yangi rahbariyat va ochiqroq madaniyatga ega boshqa tashkilot ekanini ma’lum qildi.

Dr Stephen Brearey, wearing thin-framed glasses, has short grey hair. He wears a light blue, open-necked shirt. He has a serious, neutral expression.
Image caption,

Dr Stephen Brearey said he began to associate Letby with unexplained deaths in 2015

A split composite of Lucy Letby's mugshot and the sign outside Countess of Chester HospitalImage source, PA
Image caption,

Lucy Letby was convicted of the murders of seven babies and the attempted murder of seven others

A split image of three individuals. From the left, there is a man with short brown hair and a short beard, wearing a shirt and tie and black wool coat. In the centre is a man with white hair and white beard, wearing a shirt and tie and brown jacket. On the right is a woman with long strawberry blonde hair and a green top and jacket.
Image caption,

The Thirlwall Inquiry was critical of the actions of former hospital leaders Tony Chambers, Alison Kelly, and Ian Harvey

Image is a police mugshot of Lucy LetbyA split composite of Lucy Letby's mugshot and the sign outside Countess of Chester Hospital